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La crisis de la salud: ¿corrupción o estructura?

(Tiempo estimado: 7 - 13 minutos)

Mario Hernandez AlvarezExplicación argumentada y sencilla para comprender lo fundamental: la raíz del problema está en la estructura misma del sistema de salud, no en las prácticas corruptas de las EPS, puesto que éstas simplemente llevan a sus últimas consecuencias la lógica de un mercado que depende de la capacidad de pago del paciente. Hay alternativas, pero faltan ciudadanos.

Mario Hernández Álvarez*

Crisis y promesa

El pasado 12 de agosto, el presidente Santos anunció ante el gremio médico un conjunto de medidas para superar la crisis del sistema de salud, sobre la base de la altisonante afirmación de que “la salud es un derecho y no un negocio”.

Por su parte, la Superintendencia de Industria y Comercio acaba de informar sobre la decisión de sancionar a 14 Empresas Promotoras de Salud (EPS) y a su agremiación ACEMI, por pactar acuerdos para negar la prestación de servicios a los afiliados, violando normas sobre la competencia, y por proporcionar información indebida al regulador.

Nada más alejado de la realidad. Los problemas del sistema no nacen de la corrupción de unos pocos actores o de fallas en algunas medidas de regulación. Son problemas de la estructura. Mientras ésta no cambie, seguirán presentándose los mismos o peores problemas.De las dos noticias podría concluirse que si bien existe una profunda crisis, por fin el gobierno y los organismos de control están actuando para combatir la corrupción del sistema. Así, pronto tendremos un sistema de salud ideal, en capacidad de atender todas las enfermedades y a todos los pacientes, tal como prometió el presidente Santos.

La promesa: más regulación y más recursos

Las medidas anunciadas por el Ministro de la Protección Social se inscriben en el mismo modelo de aseguramiento y sólo aspiran a mejorar el papel del Estado al regular a los agentes que actúan en el mercado. En pocas palabras, las soluciones son las siguientes:

  • En primer lugar, elevar las condiciones de operación a las EPS, de manera que solo queden unas pocas y muy grandes.
  • En segundo lugar, dividir las funciones de vigilancia entre la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), que se encargará de la calidad de la atención y de medir y hacer seguimiento de los resultados, y la Superintendencia Financiera (Superfinanciera), que vigilará la “gestión del riesgo” y la solvencia de las EPS.
  • En tercer lugar, dar liquidez a la red pública por medio del pago de una parte de las deudas acumuladas y de créditos con la Financiera de Desarrollo Territorial (FINDETER).
  • En cuarto lugar, mejorar la formación de profesionales por medio de la exigencia de acreditación de las instituciones educativas y del acceso a prácticas formativas.
  • En quinto lugar, avanzar en el ajuste institucional establecido por la Ley 1438 de 2011 para mejorar la regulación.
Todo lo anterior, con un nuevo plan de beneficios amplio, integral, no basado en listados sino en patologías, aunque con topes y excluyendo a las enfermedades huérfanas.
De esta manera, según el Ministro, se podrá “garantizar el goce efectivo del derecho a la salud”, sin afectar la estructura del sistema actual.

¿Derecho o negocio? 

El gremio médico ha expresado obviamente su complacencia por las afirmaciones del presidente y de su Ministro, pues se sintieron bien interpretados con la afirmación presidencial. El problema radica en que la disyuntiva entre derecho o negocio depende de lo que se entienda por derecho y de la manera como se organice el sistema para garantizarlo.

El sistema colombiano llegó al colapso debido precisamente a la manera como se entiende y se desarrolla el derecho a la salud. El punto de partida está en la separación entre dos tipos de ciudadanos: los que pagan y los que demuestran ser pobres.

Esta es la lógica necesaria para tener dos regímenes: contributivo y subsidiado. Es decir, el sistema ata el derecho a la propiedad demostrada de las personas y sostiene así ciudadanos de diferente categoría, lo cual es inaceptable en el ámbito internacional y en la Constitución, como lo ha expresado la Corte Constitucional en sus sentencias.

Lo peor es que los colombianos hemos venido aceptando esta división, como si fuera natural:

Salud para ricos, con la medicina prepagada.

Salud para medios, por el régimen contributivo.

Salud para pobres, por el régimen subsidiado.

Y esto no se resuelve con un plan único por patologías. Aunque haya un plan único de beneficios, la calidad de la atención seguirá mostrando desigualdades injustas y evitables, es decir, inequidades.

Un ejemplo dramático de inequidad: las mujeres embarazadas afiliadas al régimen subsidiado tienen el doble de riesgo de morir que las afiliadas al contributivo, aunque tengan el mismo plan de beneficios. Pero por ser pobres, se les trata como pobres.

Incluso, el pago a las EPS, esto es, la famosa Unidad de Pago por Capitación (UPC), por una mujer embarazada en el régimen contributivo es en promedio 40 por ciento más alta que en el subsidiado. Si se paga menos, se atiende menos.

El papel de la intermediación

El primer elemento que impulsa la idea de que la salud es un negocio está en la raíz del sistema: la vinculación entre el derecho y la capacidad de pago de las personas.

Pero el segundo y más importante radica en el hecho de que el Estado delegue su obligación de garantizar el derecho en unos intermediarios que obtienen lucro de esta labor y gobiernan el sistema. Esto sucede porque el derecho se garantiza mediante el pago de una UPC por afiliado a la EPS, y este valor incluye un margen de rentabilidad para las empresas.

Es el sistema de “intermediación financiera”, que constituye el núcleo principal del negocio hoy existente. Entre menos tenga que pagar una EPS a las clínicas y hospitales, más lucro obtiene. Si a esto se le suma la demora en los pagos que la EPS atribuye a dudas en la facturación (las famosas “glosas”) el negocio es todavía más rentable. Y si agregamos otras prácticas de evasión o elusión más o menos legales, mejor aún para los inversionistas.

Los dos ejemplos más claros de cómo se obtiene lucro en el marco de la regulación actual están, precisamente, en lo que les acaba de reclamar la Superintendencia de Industria y Comercio: colusión para no prestar servicios obligatorios y falta de información al regulador, lo que le facilita manipular el valor de la UPC.

La colusión

El primer aspecto es el de las prácticas de “colusión”, es decir, acordar con sus propios competidores prácticas que pueden producir daño a otros en el mismo mercado.

Se supone que las EPS deben competir entre ellas por la calidad de sus servicios y que los usuarios pueden escoger a la mejor. Pero las 14 EPS sancionadas, agremiadas en ACEMI, decidieron acordar el contenido del plan de beneficios, para definir qué atienden como Plan Obligatorio de Servicios (POS) con cargo a la UPC, y qué atienden como No POS, con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), mediante el mecanismo del recobro.

Esta práctica no debería afectar a los usuarios, en apariencia. Pero se convierte en un mecanismo de demora y sufrimiento, pues, si la enfermedad no está en el POS, requiere la autorización del Comité Técnico Científico (CTC). Entre tanto, pasan días o semanas. ¿No significa esto un daño para el paciente, sólo por estar pensando en qué instancia paga y cuánto paga?

Pero todo esto está en la norma. Seguramente ACEMI mostrará en su defensa que esto hace parte de las reglas establecidas en el sistema y que, por lo tanto, no ha cometido ningún delito.

No es, pues, un asunto de corrupción, sino que toca a la propia estructura de la regulación y de la intermediación financiera.

El valor de la UPC

El segundo ejemplo es más sutil y complejo, pero también pone en evidencia los problemas estructurales del sistema. Consiste en que las EPS no entregan la información veraz y suficiente para que el Estado establezca el valor de la UPC cada año, por intermedio de la Comisión de Regulación en Salud (CRES).

Tanto el Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional, como los técnicos del Ministerio de la Protección Social, encontraron a finales de 2010 que la información sobre el gasto de la UPC en el año 2009 había aumentado respecto de 2008 en un porcentaje exagerado -entre el 16 y el 24 por ciento- especialmente en medicamentos, y en algunas EPS mucho más que en otras. Supuestamente se trataba de un error, curiosamente sistemático y en diferentes EPS.

Allí aparece el efecto perverso de la estructura de regulación del sistema. Como la delegación consiste en pagar una póliza anual (UPC) por cada afiliado, a cambio de un plan de beneficios (POS), el Estado debe revisar cada cierto tiempo si es suficiente la UPC para garantizar el POS. Pero como las EPS son las que dicen cuánto y cómo se lo gastaron, aprenden que entre más se gasten, más les aumentarán el siguiente año.

Antes buscaban gastarse los recursos en infraestructura. Pero como se les impuso una limitación a esta práctica y a la integración vertical entre la EPS y sus prestadores, encontraron otra fórmula: conformar grupos empresariales. Si las EPS se gastan la UPC en comprarle más caro los insumos y servicios a empresas de su mismo grupo económico, podrán pasar los recursos de un bolsillo al otro. Esto es precisamente lo que ha ocurrido con las EPS más grandes.

En conclusión, mientras no cambie el mecanismo estructural de la intermediación financiera, no alcanzarán los recursos disponibles para garantizar el derecho a la salud y superar el negocio que hoy existe. Por el contrario, dejar a unas pocas EPS no hará más que profundizar la tendencia hacia el monopolio.

Hay alternativas

Existen varias alternativas en el mundo para garantizar el derecho a la salud, aún en el marco de sociedades capitalistas o de mercado. Pero el punto central consiste en que en ellas el derecho a la salud se considera una condición implícita de la ciudadanía y no está ligada a la capacidad de pago. Es decir, el derecho se garantiza por el hecho de ser ciudadano y no por pagar una cotización o por demostrar ser pobre.

La manera más eficaz para lograr esta universalidad es integrando el esfuerzo de toda la sociedad, mediante una gran capacidad de organización del sistema por parte del Estado. Esto ya sería posible hoy en Colombia mediante la articulación de dos mecanismos: un fondo público único y una administración pública, territorial y poblacional de los recursos.

El primero consiste en la integración de los recursos fiscales (impuestos) y parafiscales (cotizaciones), ambos de carácter público, en un fondo único. Este fondo se convertiría en el máximo garante de la universalidad y no requiere diferenciar entre quien paga y quien no paga directamente, puesto que toda la población paga de alguna forma. Los pobres, por ejemplo, pagan por su salud cada vez que se toman una cerveza o compran un chance.

El segundo consiste en administrar estos recursos a través de nuevas entidades del orden territorial, con personería jurídica y carácter público, fuertemente vigiladas y con amplia participación social: las administradoras territoriales.

Estas entidades deberán integrar la atención de las personas, en todos sus componentes –promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación, rehabilitación, cuidados paliativos– con el conjunto de acciones intersectoriales que permiten mejorar las condiciones de vida, como agua potable, saneamiento, vivienda y hábitat saludables, nutrición, educación, entre otras.

Las administradoras territoriales deberán atender por regiones sanitarias, hasta los municipios más pequeños, según las necesidades y condiciones de vida y de salud de la población a cargo. Sólo así podrán dar cuenta de las particularidades étnicas, sociales o ambientales, con base en un modelo de salud pública y de atención integral que incorpore la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) junto con las redes integradas de servicios de salud, como ha venido promoviendo la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Bajo este esquema público y verdaderamente universal no habría EPS, ni POS, ni UPC, ni regímenes, sino un servicio único con algunas exclusiones concertadas, como los servicios experimentales, o los suministrados en el exterior o los estrictamente estéticos. Y, sin duda, los recursos, que no son pocos, alcanzarían para garantizar el derecho fundamental a la salud.

Pero lograr un cambio estructural del sistema requiere que la población, los ciudadanos y ciudadanas, lo quieran y lo defiendan. Si seguimos aceptando que más vale ser rico y sano que pobre y enfermo no podremos esperar otra cosa diferente de lo que hay. Un cambio es posible si mucha, muchísima gente así lo cree y lo exige.

 

* Médico, especialista en Bioética, magíster y doctor en Historia, Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.

 

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Comentarios  

Martha Patricia Yañe
0 # Martha Patricia Yañe 05-09-2011 18:23
Dentro de la espectativa que usted le coloca al sentido de la corrupcion tiene bien clara la situacion del colapso de la salud y que aun no se le deivisa la leciva ley que nos tiene asi la LEY 100 DEL 1993........... ..
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carlosalbertonaranjo
-8 # carlosalbertonaranjo 05-09-2011 18:25
Es increible que en Razon Publica se destilen diagnosticos y argumentos tan "chimbos" para proponer las maravillas del socialismo estatizante estilo Cuba o Venezuela. Si hubiera seriedad en Razon Publica seria interesante dialogar sobre una solucion incorporando la propuesta de atencion primaria "publica" y el aseguramiento privado (sin animo de lucro) en los niveles superiores.
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Ramon Torres
+1 # Ramon Torres 05-09-2011 22:21
Buen diagnostico, corta propuesta de tratamiento, porque no nacionalizar?, cual es el terror al socialismo, miedo hay que tener a la privatizacion, o es que no ven.Propuestas a medias= salida perversa, soluciones aplazadas= eternización del subdesarrollo, estancamiento y anclamiento mediocre, tanto para médicos como para la sociedad. No hay por ahora activación de la sociedad o de movimientos sociales que si lo tiene claro pero no avanzan. El colombiano medio esta metido hasta la rodilla en el arequipe del desmantelamient o de la identidad, asi no se va a ninguna parte.Por AHORA.
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Francisco Azuero
-2 # Francisco Azuero 06-09-2011 03:20
Ese sistema que propone el autor ya lo teníamos antes de 1993: lo constituía el ISS ( el fondo único que ahora se propone) y las secretaría departamentales y municipales. Todos sabemos lo que pasó.
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gloria upegui
0 # gloria upegui 06-09-2011 13:18
bastante bien documentada la exposición de motivos, la convocatoria a la población a exigir sus derechos es la única opción de lograr un debate que reoriente el actual y el que se propone sistema de salud. Toda esta historia que usted relata de cómo se mueve el mundo de las EPS por la diabólica reglamentación que existe, es una premonición frente a la propuesta de privatización de la educación, que de volverse a proponer como lo dice la ministra Ocampo terminará por deteriorar aún más la poca cobertura actual.
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Juan Carlos Eslava
+1 # Juan Carlos Eslava 06-09-2011 22:44
El articulo que presenta Mario es lo suficientemente provocador como para que suscite tan inmediata y paradójica reacción, como la que se percibe en los comentarios hasta ahora publicados. Mientras que uno de los comentaristas ve en la propuesta un volver al pasado, en un contexto mercantil pero manejado estatalmente; otro ve en la propuesta una defensa de un sistema socialista nunca llevado a cabo en el país pero supuestamente obsoleto y, un tercero, critica el no llegar a plantear una propuesta socialista y quedarse dentro de los límites establecidos por la sociedad capitalista. Esto hace evidente que la discusión confronta visiones de sociedad y opciones políticas específicas. Algo que tendra que estar presente en todo momento.
Pero retomando la interrogación que da inicio al texto, creo importante poder discutir con mayor profundidad el tema de la corrupción y el papel que ella juega en las dinámicas del sistema sanitario colombiano. Esto porque pareciese, por la respuesta que da Mario, que transformando los mecanismos de flujo de recursos y dandole más peso y alcance a los entes territoriales, el asunto se arregla de manera muy fácil. Será posible tanta belleza?
Creo que el punto merece una amplia discusión como parte de la construcción de una razón pública.
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Rafael Malagón
+1 # Rafael Malagón 07-09-2011 16:30
El artículo de Mario tiene la virtud de ser sencillo y claro, lo que no debe confundirse con la idea de que se esté señalando una panacea para "salir de todos los males". En realidad, lo que está en cuestión es la estructura de mercado existente en salud, que en su diseño confiere un papel dominante e incontestable al sector privado, por encima del conjunto de la sociedad y del mismo Estado. Este sector se mueve bajo la lógica de maximizar la ganancia, como lo haría en cualquier "negocio", incluso subvirtiendo hasta el dolo las propias reglas de mercado (por eso la existencia de ese tipo de reglas). En el contexto de un mercado finito (el limitado al universo de afiliados que el propio sistema admite, dadas sus características ), de exacerbada moral utilitaria y de la ausencia de cualquier referencia pública que no sea aquella que provee recursos al sistema y amplia y garantiza los mercados, es fácil entender, que estos agentes prefieran tomar “el atajo” (de eso se trata el juego de la ganancia), y comportarse como un monopolio. Para ello establece no sólo mecanismos de coordinación (legales), sino que incurren en acuerdos que vician las reglas de mercado, evitando asumir, además, por todos los medios, los riesgos que le son propios como aseguradores. De allí las manifiestas conductas especulativas adscritas a la naturaleza de los monopolios privados. Luego la hipótesis de Mario es válida; ahora... tomar ideas del pasado no es en sí mismo nocivo; además, las políticas no operan como máquinas, más bien que la discusión de política debería ser una oportunidad para llegar a acuerdos sociales, sobre lo que se debe preservar como derecho sin las contingencias e influjos del mercado (lo que no elimina la participación privada en salud, pero sometida al interés público), y sobre cuáles derechos podrían dejarse para lidiar con aquellos influjos. Parece que la relación salud-sufrimien to humano- vulnerabilidad, debiera dar para optar por un diseño bien distinto al del negocio y el lucro. Muy buen artículo...
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Nelson Franco O
0 # Nelson Franco O 08-09-2011 10:00
Interesante la presentación aunque ya se sabía como son "las jugadas " de las EPS par llenar sus arcas, desde cuando fué creado el sistema, pues el mismo carácter de negocio y no de derecho que se le dió a la salud de los ciudadanos, hacía preveer lo que sucedería. El hecho de permitir la integración vertical de los, nuevamente, negocios mostró como funcionan los grandes intereses en la legislación o por qué no decirlo, en los legisladores.
La pregunta de que si corrupción o problema estructural, tiene para mi una sola respuesta es: Corrupción, no "legal" sino MORAL, porque tanto la estructura creada por esos legisladores, como las acciones de las entidades o mejor de las personas dueñas y responsables de ellas, hacen prevalecer y en gran medida, al dinero sobre las personas, no solo los usuarios, sino sobre médicos, paramédicos y funcionarios de menor rango.
Por lo tanto, considero que debe buscarse un sistema que siendo económicamente viable y con recursos públicos adicionales, pueda cumplir sus objetivos de salud integral a toda la población conservando la dignidad de las personas.
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ASOPACIENTES
+1 # ASOPACIENTES 08-09-2011 12:08
Excelente disertacion, esto conduce inmediatamente al paro civico nacional por la salud yla eduacion CUANDO ? PROPOSITO: CONSTRUCCION COLECTIVA Y PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE UN NUEVO MODELO DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL SIN INTERMEDIACION, SIN E.PS., SIN MERCANTILIOSMO, SIN CLIENTELISMO, SIN URIBISMO, SIN SANTISMO, SIN CORRUPCION
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Rafael Malagón
0 # Rafael Malagón 08-09-2011 15:38
El artículo de Mario tiene la virtud de ser sencillo y claro, lo que no debe confundirse con la idea de que se esté señalando una panacea para "salir de todos los males". En realidad, lo que está en cuestión es la estructura de mercado existente en salud, que en su diseño confiere un papel dominante e incontestable al sector privado, por encima del conjunto de la sociedad y del mismo Estado. Este sector se mueve bajo la lógica de maximizar la ganancia, como lo haría en cualquier "negocio", incluso subvirtiendo hasta el dolo las propias reglas de mercado (por eso la existencia de ese tipo de reglas). En el contexto de un mercado finito (el limitado al universo de afiliados que el propio sistema admite, dadas sus características ), de exacerbada moral utilitaria y de la ausencia de cualquier referencia pública que no sea aquella que provee recursos al sistema y amplia y garantiza los mercados, es fácil entender, que estos agentes prefieran tomar “el atajo” (de eso se trata el juego de la ganancia), y comportarse como un monopolio. Para ello establece no sólo mecanismos de coordinación (legales), sino que incurren en acuerdos que vician las reglas de mercado, evitando asumir, además, por todos los medios, los riesgos que le son propios a los aseguradores. De allí las manifiestas conductas especulativas adscritas a la naturaleza de los monopolios privados. Luego la hipótesis de Mario es válida. Ahora... tomar ideas del pasado no es en sí mismo nocivo; además, las políticas no operan como máquinas, más bien que la discusión de política debería ser un reto para llegar a acuerdos sociales, sobre lo que se debe preservar como derecho sin las contingencias e influjos del mercado (lo que no elimina la participación privada en salud, pero sometida al interés público), y sobre cuáles derechos podrían dejarse para lidiar con aquellos influjos. Parece que la relación salud-sufrimien to humano- vulnerabilidad, debiera dar para optar por un diseño bien distinto al del negocio y el lucro. Muy buen artículo...
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Diego Castro
0 # Diego Castro 09-09-2011 19:07
Saludo Cordial
Creo que hay un error en el articulo, en Crisis y Promesa - 2do parrafo. Dice:"Superinte dencia de Industria y comercio". Creo que debe decir: "Superintendenc ia Nacional de Salud".

Favor revisar, me disculpan si yo estoy equivocado en esta apreciacion.
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Freddy Toro
0 # Freddy Toro 10-09-2011 18:11
Debo mencionar que en primera instancia la salud no es un derecho constitucional , es un derecho inherente a la misma vida, primero fue la vida y segundo la ley, una ley acostumbrada a viciar el entorno.
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Pablo Martínez
0 # Pablo Martínez 12-09-2011 22:00
El texto de Mario es interesante, provocador y discutible. En primer lugar, llama la atención la ausencia de una clarificación de la relación entre formas organizativas de prestar servicios de salud y la garantía del derecho mismo. Segundo, es conveniente introducir la incertidumbre de los servicios de salud en la garantía misma del derecho (Invertir más en el sector no necesariamente generará mejor salud para la población). Tercero, frente a la propuesta, encuentro dos problemas principales: a. La existencia de un fondo único donde se encuentre aportes fiscales y parafiscales, más teniendo en cuenta la homogeneidad de los Planes de Beneficio, puede llevar a un desincentivo de la cotización por parte de la población trabajadora; b. la estructura económica que asumiría el sistema sería de carácter monopólico, con las entidades territoriales manejando recursos, lo cual abre puertas no solo a la corrupción como señala Juan Carlos Eslava en su comentario, sino también a una distorsión de los precios, lo cual podría encarecer los servicios. Con servicios caros, los aportes de la bolsa única no podrían garantizar recursos a futuro. Una alternativa, sería acabar las cotizaciones y aumentar la base de impuestos, pero eso sería otra discusión. Creo que el dabate abierto no soló es de formas de comprensión, sino contiene un aspecto técnico de fondo, el cual debería mirarse en articulación con otros sectores nacionales.
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lauri
0 # lauri 21-09-2011 16:43
en realidad es un poco de ambas cosas que se dan bajo la influencia de la indiferencia, puesto que ni los que somos perjudicados como los que tienen el deber de controlar y vigilar todo lo que estas EPS se hacen los de la vista gorda.
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farouk
0 # farouk 08-10-2011 12:31
me parece muy bueno el analisis, pero no estoy de acuerdo con las administradoras territoriales, considero que debe haber una gran administradora nacional como antes lo era el ISS, pero de caracter privado, a quien se le concesiona la administracion de la base de datos, los cobros por servicios prestados, excluyendo los pagos que los debe hacer el gobierno desde el fondo unico mediante giros directos a los prestadores tal y como se adopto ahora, con la posibilidad de revocar o cambiar al concesionario por incumplimiento o mala administracion.
de otra parte debe cambiarse la forma de elección de los gerentes de las E.S.E., mediante concurso publico realizado por una sola entidad nacional y no por la institución que escoja el gobernador o alcalde de turno como hoy en dia, para que sean funcionarios bien preparados y de altas calidades
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