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El sistema de salud y sus damnificados

(Tiempo estimado: 5 - 10 minutos)

Pacientes en el Hospital Erasmo Meoz en Cúcuta, Norte de Santander.

Imagen del contacto Explicación precisa e informada sobre el funcionamiento del sistema de salud, sus principales problemas, su crisis financiera, los remedios del gobierno y las consecuencias que tiene todo ello para los usuarios de distintos tipos.

Jaime Villamil*

Competencia regulada

Un sistema de salud debe buscar que toda la población acceda efectivamente a servicios de buena calidad, independientemente de su nivel de ingreso y de su ubicación geográfica.

El artículo 49 de la Constitución colombiana “garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación en salud”. La Ley 1751 de 2015 establece la salud como un derecho fundamental de carácter autónomo e irrenunciable, y enuncia los principios de “solidaridad, sostenibilidad, equidad, continuidad, oportunidad y eficiencia” como criterios básicos para la prestación del servicio.

Sin embargo el modelo de salud que se utiliza en la práctica deja más de una duda sobre el cumplimiento de esta legislación.

5 de las 24 EPS del régimen contributivo están en liquidación, 4 están bajo vigilancia especial y 1 fue intervenida para ser administrada por el Estado.

A partir de la Ley 100 de 1993, se concibió un sistema de aseguramiento con competencia regulada. En otras palabras, tanto las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que proveen el seguro y contratan la prestación de los servicios como las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) es decir, las clínicas y hospitales que prestan el servicio, compiten bajo condiciones de mercado, pero la regulación del sector están en cabeza del Estado.

El sistema

Existen varios regímenes para atender la salud de los colombianos, así:  

  • El régimen contributivo, donde participan los usuarios con capacidad de pago. Este sistema funciona sobre la base  de las contribuciones de los afiliados y de sus empleadores,  que representan el 45,41 por ciento de la población.
  • El régimen subsidiado opera con recursos de la Nación y de los entes territoriales, y provee servicios a la población que no cuenta con ingresos suficientes (el 48,69 por ciento del total).
  • Alrededor del 4 por ciento está cobijado por regímenes especiales (congresistas, universidades públicas, fuerzas militares, etc…)
  • Y un 4 por ciento de la población más pobre carece de aseguramiento.

El recaudo del régimen contributivo y los recursos que asigna el gobierno al régimen subsidiado van a al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). En 2013 este fondo distribuyó sus recursos así: 14 billones de pesos en el régimen contributivo, 13 billones en el régimen subsidiado y 7 billones para la población que no está en ninguno de los dos regímenes.

Sede de la EPS Saludcoop en Bogotá.
Sede de la EPS Saludcoop en Bogotá.
Foto: Ministerio de Salud

El Estado define el Plan Obligatorio de Salud (POS) que agrupa las tecnologías, los procedimientos y los medicamentos que deben ser garantizados en ambos regímenes por las EPS y que debe actualizarse cada dos años de acuerdo con estudios epidemiológicos.

El Estado también determina el valor por unidad de capitación (UPC) es decir, el valor anual que debe reconocerse a las EPS por cada afiliado. Este valor refleja el costo por persona de las atenciones médicas sobre la base de la información que reportan las mismas EPS. Además del problema de confiabilidad que implica esta circunstancia, el cálculo de la UPC suele tener el rezago de la información; por ejemplo, el valor para 2015 se calcula al final de 2014 con la información de 2013 y de años anteriores.

Pago por persona asegurada

La UPC se calcula para 14 grupos de población diferenciados por rangos de edad, género y  zona geográfica. El Cuadro siguiente muestra cómo, con excepción de los hombres y mujeres entre 15 y 18 años, las EPS reciben un mayor pago anual por servicios de salud del régimen contributivo que por los del régimen subsidiado.

EPS quebradas

La regulación del sistema de salud es ineficiente. Aunque se han dado avances notables (como el control directo de los precios de los medicamentos que funciona desde 2013 y que permitió un ahorro de 600 mil millones de pesos para los colombianos), falta acción del Estado para controlar el abuso de posición dominante por parte de algunas EPS y para contrarrestar las asimetrías de información.

Algunos de los controles existentes consisten en:

  • Permitir que las EPS privadas contraten con sus propias IPS no más del 30 por ciento de sus gastos en salud.
  • Exigir a las IPS la aprobación del ministerio de Salud para ejecutar sus proyectos de inversión.
  • Imponer a las EPS un capital mínimo y un límite a su relación de solvencia (una medida de la capacidad de hacer frente a los compromisos financieros).

Pero estos controles no ha sido eficaces. Tanto así que

  • 5 de las 24 EPS del régimen contributivo están en liquidación, 4 están bajo vigilancia especial y 1 fue intervenida para ser administrada por el Estado.
  • 13 de las  48 EPS del régimen subsidiado están en liquidación, 4 están en vigilancia especial y 1 está intervenida para administrar.

Inequidades

En el modelo colombiano existe inequidad entre los afiliados que son empleados formales y quienes no lo son, puesto que los primeros tienen que contribuir con impuestos a la nómina mientras que los segundos están exentos.

De esta manera el régimen subsidiado es un incentivo para que las personas permanezcan en la informalidad, en especial cuando sus ingresos son inferiores al salario mínimo. Y por supuesto la informalidad se traduce en menores recursos para el sistema de salud.

También existe desigualdad entre regiones. La gente debería tener la misma probabilidad de acceder a servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación, pero el Gráfico siguiente  muestra como que el acceso depende de las condiciones de pobreza de un lugar.

                  Fuente: Ministerio de Salud y DNP. Cálculos propios

En los departamentos con peores índices de pobreza multidimensional, las redes de clínicas y hospitales públicos tienen a proveer servicios de salud de menor valor relativo es decir, de menor grado de sofisticación o calidad. Esto sin contar que estas instituciones que son un bien público tienden a desaparecer, de 41.446 IPS solo 1.153 son públicas.

El negocio

Hospital José María Hernández en Mocoa, Putumayo.
Hospital José María Hernández en Mocoa, Putumayo.
Foto: Ministerio de Salud

Las EPS deben garantizar la provisión efectiva del POS. Su rentabilidad depende de la  diferencia entre sus costos y la UPC que reciben por cada asegurado. Por eso las EPS deben ser muy cuidadosas en la escogencia de sus afiliados y de las IPS que subcontratan para prestar los servicios. 

En el modelo colombiano existe inequidad entre los afiliados que son empleados formales y quienes no lo son, puesto que los primeros tienen que contribuir con impuestos a la nómina mientras que los segundos están exentos. 

También es común imponer restricciones administrativas para la prestación de los servicios, y aunque esta y otras prácticas dudosas han existidos desde hace más de veinte años, tan solo ahora, con la Ley Estatutaria, aparecen sanciones penales y disciplinarias para controlar estas conductas.

Además de la UPC, las EPS reciben ingresos por las cuotas moderadoras y los copagos que deben aportar los usuarios en el momento de solicitar un servicio. La cuota moderadora es un porcentaje del costo fijado por el Estado, que aumenta con el salario del paciente y que   se cobra en el régimen contributivo pero no en el subsidiado. Para los copagos el Estado  fija un valor máximo por evento y un valor máximo al año.

Las EPS tienen otras fuentes de ingresos, como los seguros de salud y la medicina prepagada que ofrecen los mismos servicios del POS, pero brindan más calidad a través de una mejor atención hospitalaria y oportunidad en el servicio.

La crisis y los remedios

Los usuarios escogen  la EPS a la que quieren afiliarse, y la EPS transfiere al FOSYGA el valor de la prima que recolecta.

Para asegurar que estos recursos sean empleados en la salud, la Ley 1438 de 2011 impuso ciertos límites al uso de la UPC; por ejemplo el pago de los gastos administrativos está limitado al 10 por ciento de la UPC para el régimen contributivo y al 8 por ciento para el subsidiado.

El sistema entra en crisis cuando el FOSYGA se atrasa en sus pagos, y las EPS se atrasan con las IPS. Se estima que hoy se adeudan cerca de 10 billones de pesos a IPS privadas y de 5 a IPS públicas. Semejante mora significa que las clínicas y hospitales no pueden atender nuevos pacientes, de suerte que los perjudicados del sistema no son otros que los usuarios.

El ministro de Salud anunció una inyección de 1,5 billones de pesos para darle liquidez al sistema. Además adoptó las siguientes medidas:

  • crear una línea de crédito blanda para EPS y IPS que comenzara con 100 mil millones de pesos;
  • compras de cartera por este mismo valor a las EPS, con periodos de gracia de 3 meses, y
  • 350 mil millones de las cajas de Compensación Familiar que serán utilizados para el pago de deudas.

Pese a la bondad de estas medidas, los recursos anunciados siguen siendo insuficientes. Pero todavía: los   problemas de fondo del sistema siguen sin resolverse. Muchos analistas coinciden en proponer que Colombia pase del sistema de aseguramiento a un sistema público de giro directo a los prestadores del servicio. .

 

Economista y magister en Matemática Aplicada de la Universidad Nacional de Colombia, miembro de la Fundación de Investigaciones y Estudios en Economía, Cultura, Ecología y Ambiente.

 

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Comentarios  

JUAN JACOBO BOSCAN N
-1 # Excelente análisisJUAN JACOBO BOSCAN N 23-08-2015 09:33
Muy buen análisis, coherente con la realidad de la salud en el país. Personalmente creo que es una bomba social ad portas de explotar, las eps desacatan ordenes judiciales y se centran en el plano económico dejando de lado el ser humano como eje de su razón de ser.
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